ABSTRACT
Introducao: O acometimento do sistema nervoso central (SNC) e raro nas doencas linfoproliferativas B cronicas, sendo mais frequente a recaida nos linfomas nao-Hodgkin agressivos, porem a era pos Rituximab promoveu um ganho para esse perfil de pacientes. Objetivo: Relatar o envolvimento de SNC em 04 pacientes com doencas linfoproliferativas B cronicas e indolentes e revisar a literatura. Relato de caso: Caso 1: Homem, 53 anos, com leucemia linfoide cronica (LLC) Binet A desde 2012 e delecao 17p, apresentou crise convulsiva e rebaixamento neurologico em 12/2021. O liquor mostrou 18,3% de celulas B CD5+, CD19+, CD200+, recebeu imunoquimio intratecal e ibrutinibe sem resposta, LCR ainda infiltrado. Caso 2: Homem, 56 anos, com LLC Binet A desde 07/2021 evoluiu com abrupta piora cognitiva, RNM encefalica previa normal, novo exame em 02/2022 mostrou lesoes expansivas infiltrativas e nodulares intra-axiais bilaterais, compativeis com LNHDGCB (BCL-2+, CD20+, c-Myc+, Ki-67+, MUM1+), LCR normal, tratado com metotrexate (MTX) em altas doses, sem resposta. Caso 3: Mulher, 56 anos, com LNH folicular EC IVA em 2019, recebeu 06 ciclos de R-CHOP e manutencao por 02 anos, em remissao clinica. Em 04/2022 cursou com rapido agravo neurologico. A RNM mostrou lesoes na substancia branca nos hemisferios cerebrais, LCR infiltrado por celulas CD19, CD23, CD20, CD10 positivas, tratada com Ara C em altas doses, regressao das lesoes encefalicas, LCR ainda infiltrado. Caso 4 - Homem, 64 anos, com linfocitose, assintomatico desde 2011, IF de SP CD5- CD20+, CD22+, CD79b+, CD200+, evoluiu em 01/2022 subitamente com rebaixamento neurologico, entubado, LCR com 52,8% de linfocitos B CD19+, CD 20+, CD200+. Intercorreu com infeccao pelo SARS-Cov 19, complicacoes clinicas e obito. Discussao: O envolvimento do SNC nas doencas linfoproliferativas, tanto na apresentacao inicial ou na recidiva, e raro, podendo ser leptomeningeo disseminado e/ou parenquimatoso. Raramente descrito, o acometimento meningeo na LLC e objeto de discussao quanto ao impacto prognostico e ao tratamento. A infiltracao do SNC e mais descrita nos linfomas agressivos em cerca de 5% dos casos. Descrevemos 04 casos com envolvimento SNC em patologias de comportamento tipicamente indolente. Lemma et al. exploraram o papel dos marcadores biologicos que podem conferir as celulas do linfoma tropismo pelo SNC, altos niveis de Integrina alpha 10 e PTEN em amostras de tecido foram associadas a este tropismo, enquanto a expressao de CD44 e caderina-11 parecem ser protetivas, estes dados sao preliminares e precisam de validacao. A apresentacao clinica e heterogenea, desde alteracao comportamental, cefaleia, meningismo, hidrocefalia, e hipertensao intracraniana. No tratamento do linfoma primario de SNC o MTX e fundamental, mas ainda nao ha consenso em relacao a profilaxia e ao protocolo padrao nas recaidas. Fica claro que a dose de MTX IT parece insuficiente para tratar as formas parenquimatosas. Quando ha envolvimento meningeo, a via IT pode ser usada, mas os dados sobre os resultados nao sao conclusivos. Conclusao: O tratamento dos pacientes que apresentam infiltracao SNC permanece um desafio principalmente nos linfomas indolentes, considerando a dificuldade de padronizar tratamento eficaz, de menor toxicidade e a gravidade das sequelas por vezes irreversiveis. O mecanismo associado a invasao e a predilecao de alguns casos pelo SNC permanece incerto. Copyright © 2022
ABSTRACT
Introduction: Central nervous system (CNS) infiltration in chronic lymphocytic leukemia (CLL) is a rare presentation of CLL that can potentially have disastrous complications. Reported prognosis is poor. The objective of this study is to report a series of cases of CLL with CNS infiltration. Method(s): This is a case-series of a Brazilian CLL registry (Registro Brasileiro de Leucemia Linfocitica Cronica). We included patients with CLL and CNS infiltration. This is a descriptive study. Result(s): A total of 10 (0.28%) in 3610 patients were identified with confirmed (80%) or suspected (20%) CNS infiltration. Median age at CLL diagnosis was 57.5 y/o (range: 50 - 76). Three (30%) patients were diagnosed with CNS infiltration concomitantly with the CLL diagnosis, while others (70%) were diagnosed at a median of 41 months of CLL diagnosis (range: 11 to 119 months). Only three (30%) patients had been previously treated for CLL. Most common symptoms of CNS infiltration were convulsion (30%), altered mental status (30%), headaches (30%), ophthalmologic (30%), and urinary incontinence (20%). Amnesia, asthenia, vomiting, hemiparesis, cervicalgia, and dizziness were also present (one patient each). Of the patients with confirmed CNS infiltration, diagnoses were performed through liquor exam (all patients) and biopsy (one patient). Of the two patients with suspected CNS infiltration, one achieved complete response and the other, partial clinical response, following instituted CLL-directed therapy with (1 patient) or without (1 patient) intrathecal chemotherapy. Of the other 8 patients, 3 achieved complete response, 2 failed treatments, 1 was not evaluated and 2 had missing information. Of all patients, 5 are alive, 3 died of sepsis, multiorgan failure following CNS methotrexate-related toxicity, and COVID, and 2 had missing information. Discussion(s): Our results show that the prognosis of CNS infiltration in CLL can be relatively good, with at least 50% of patients alive at 1 year. However, a series of 18 patients published by Strati et al has shown a poorer outcome, with half of the patients dead at 1 year. Although all patients were diagnosed by liquor exam, that same study reported a low specificity for liquor exam in CLL (42%) due to the frequent presence of leukemic cells in the cerebrospinal fluid in other conditions. Establishing CNS CLL as the cause of the symptoms can be difficult, since up to 70% of patients with CLL have CNS infiltration in autopsy studies, and our results may be superestimated. In summary, CNS infiltration in CLL is a rare event, and further studies are needed to address prognosis and management. Copyright © 2022
ABSTRACT
Introdução: A pandemia de Covid-19 tem custado inúmeras vidas e recursos em seu combate. Pacientes imunodeprimidos, em especial os onco hematológicos submetidos ou não a tratamento quimioterápico constituem um grupo de alto risco frente a essa nova infecção viral. Sabe-se também que os eventos adversos relacionados à vacina de vírus inativado pouco diferem em incidência, gravidade ou duração entre pacientes imunodeprimidos. Estudos anteriores mostram que estes pacientes apresentam taxas de soro conversão variáveis quando comparadas às da população sadia. Objetivos: Avaliar o perfil de soro conversão de pacientes onco hematológicos após vacinação contra a Sars-Cov2. Métodos: Avaliamos a resposta imunológica à vacinação para Sars-Cov2 por teste sorológico (dosagem de IgG) para Corona vírus no D+ 28 após a administração completa do imunizante em 45 pacientes portadores de doenças onco hematológicas e 25 pacientes controle, além de compará-los de acordo com idade, gênero, doença de base e tratamento. Resultados: Os resultados parciais mostraram que pacientes com mais de 72 anos obtiveram menores taxas de soro conversão se comparados aos mais jovens (61,9% vs 73,9%, p = 1,000). Pacientes com doenças linfoproliferativas, na sua maioria, tratados com quimioterapia e anticorpo monoclonal anti-CD20 também apresentaram menores taxas de resposta se comparados ao grupo de outras doenças hematológicas (42,9% vs 91,3%, p = 0,002). Linfopenia, definida como valores menores que 1000/mm³, foi um fator associado à baixa soro conversão (37,5 vs 75%, p = 0,087). Dados preliminares mostram que pacientes sem resposta vacinal apresentam menores valores de IgM quando comparados aos respondedores e grupo controle (34,5vs69,5vs116,5, p = 0,002). Além disso, a contagem de células T CD4 foi menor no grupo de não respondedores (357vs497vs844, p = 0,003). Discussão: Diversos estudos originais descrevem como os pacientes onco hematológicos são beneficiados pela vacinação, já que hoje é a melhor opção protetiva disponível, se não a única. Estes estudos também demonstram a heterogeneidade das respostas vacinais, que variam de acordo com exposições prévias a patógenos, etiologia da neoplasia, número de linhas terapêuticas, uso de drogas alvo e transplante de medula óssea. Nosso estudo foi idealizado para avaliar 100 pacientes onco hematológicos e comparar suas respostas vacinais no D+28 e D+180 com 25 indivíduos saudáveis no grupo controle. Verificamos a idade avançada e linfopenia < 1000 como fatores de menor soro conversão, assim como a menor produção de anticorpos específicos no grupo das doenças linfoproliferativas. Também notamos que pacientes não respondedores apresentaram menores valores de IgM e CD4, entretanto os resultados são preliminares e parciais, não sendo possível ainda estabelecer o seu real valor preditivo negativo, esperamos que a conclusão do presente estudo possa contribuir para o melhor entendimento destes resultados. Conclusão: Os resultados evidenciam a fragilidade da população onco hematológica frente às novas infecções virais e a importância de novos estudos que permitam analisar a resposta vacinal, pois ainda não temos resultados consolidados quanto a eficácia e segurança para este subgrupo. O surgimento de novas variantes do SARS-COV-2 tornou-se uma grande preocupação e, portanto, é fundamental avaliar a eficácia das vacinas, especialmente a resposta às novas vacinas e assim definir melhores estratégias de vacinação e imunização eficientes dessa população.
ABSTRACT
Introdução: COVID-19 é o conjunto de sintomas causados pelo SARS-CoV-2, variando de quadros leves a formas graves. Pacientes com COVID-19 grave frequentemente apresentam marcadores laboratoriais anormais que refletem resposta inflamatória sistêmica. Alguns deles, estão ligados a desfechos clínicos desfavoráveis e estão emergindo como parâmetros prognósticos confiáveis. Alterações hematológicas fazem parte destes parâmetros. Objetivo: Avaliar hemograma de pacientes internados e correlacionar com o desfecho da infecção pelo COVID-19. Material e Método: De março de 2020 a julho de 2021 ocorreram 15013 internações nas instalações do HSPE, 4638 casos tiveram RT-PCR positivo para COVID-19. Avaliamos dados preliminares dos pacientes que tiveram PCR + durante sua internação no período de 07/2020 a 04/2021 que totalizaram 828 pacientes. Foram excluídas internações por outro motivo e PCR+ durante a internação e PCR+ executados para internação eletiva e assintomáticos. Para efeito da análise os pacientes foram divididos em 2 grupos: os que evoluíram a óbito e os que receberam alta hospitalar. Resultados: O hemograma de entrada dos pacientes que receberam alta hospitalar revelou valores médios de hemoglobina (Hb) 12,84 g/dL (± 2,10);leucócitos (LCT) 8433/mm3 (± 4.363,45), variando de 990 a 45.106/mm3;Neutrófilos (NEUT) 6.457,71/mm3 (± 3.692,15) de 567 a 28240/mm3;linfócitos (LINF) 1.246,25/mm3 (± 776,79) de 200 a 7190/mm3;plaquetas (PLT) 233630/mm3 (± 91.079,10) de 36.000 a 759.000/mm3. O grupo dos óbitos apresentou Hb média 12,39 g/dL (± 2,41), variando de 6,10 a 19,10 g/dL;NEUT 7621/mm3 (± 5.444);LINF 1070/mm3 (± 955);PLT 192.000/mm3 (± 102.229) 10.600 a 684000/mm3. Quando avaliamos a relação plaquetas/linfócitos (RPL): 145 pacientes com RPL ≥ a 180 evoluíram a óbito enquanto 291 obtiveram receberam alta. Dos pacientes com RLP < 180, 98 evoluíram para óbito, enquanto 216 obtiveram desfecho favorável (p= 0,5803). A relação neutrófilo/linfócitos (RNL) à entrada demonstrou que 37 pacientes com RNL < 3,3 evoluíram para óbito enquanto 154 obtiveram desfecho favorável (p = 0,0001). Das RNL por ocasião dos desfechos < 3,3, 10 evoluíram a óbito e 237 tiveram desfecho favorável e 215 com RNL ≥ 3,3 evoluíram para óbito e 251 para alta hospitalar (p = 0,0001). Discussão: Elevada RPL (> 180) como fator prognóstico na COVID-19 foi recentemente descrita, com especificidade e sensibilidade de 0,44 e 0,77, respectivamente. Entretanto, a RPL não foi medida em um ponto específico no curso da doença. Recente metanálise evidenciou RPL elevada em doença grave comparando com não grave. Elevada RNL foi identificada como marcador para mortalidade hospitalar e COVID-19 grave. Os neutrófilos são importantes nas respostas imunes inatas, enquanto os linfócitos nas respostas inflamatórias. Assim, aumento da RNL reflete desequilíbrio da resposta inflamatória e pode ser considerado indicador de gravidade. Estudo prévio introduziu RNL como um preditor independente de desfechos clínicos na COVID-19. Conclusão: A RNL ao diagnóstico ≥ 3,3 revela-se como marcador prognóstico tanto em análise feita com dados à entrada quanto por ocasião do desfecho. Análise em curso com maior número de casos pretende verificar a estratificação de valores desta relação, no sentido de prever com maior rigor o seu impacto. A RPL não demonstrou diferença entre os grupos. Entretanto, melhor padronização quanto ao momento em que esta avaliação deva ser realizada se faz necessária.
ABSTRACT
Introduction: There are successful reports of the use of telemedicine in nephrology (TN), which would facilitate the access of patients with chronic kidney diseases (CKD) from the primary health centers (PHCs) to the nephrologist. Since 2019, TN has been implemented in Chile as a public health policy with national coverage. The process and outcome indicators associated with the Chilean National TN Program among PHCs and reference nephrologists are described. Methods: Descriptive study of asynchronous telemedicine care performed from urban and rural PHCs (574) (municipal health centers) to 17 nephrologists from Hospital Digital, between January 01, 2019 and June 30, 2021. The percentage of the rural population in Chile is 12.1%. Teleconsultations are sent by the PHCs doctor through a digital platform that contains clinical information, laboratory tests and treatments. The nephrologist in a deferred time, responds in the same way and decides between the options: 1) Counter-refer the patient to PHCs requesting more information or with treatment recommendations;2) Refer to a hospital for more complex studies or treatments. The following were analyzed: 1. Distribution by age, sex and comorbidities;2. Response times;3. Prevalence of CKD by stages;4. Destination post evaluation TN;5. Level of relevance of PHCs consultations. Results: In total, 12.705 asynchronous telemedicine visits were performed (2019: 50.8 %;2020: 31.9 %;2021:17.3%. During the Covid-19 pandemic, attention for TN was maintained although restricted by the health crisis in the public health network. The mean age was 65.9 (SD: 13.2) years;80% were older than 60 years;57%% women. CKD stages: S1 (8.5%%);S2 (16.2%);S3 (53.6%);S4 (17.9%) and S5 (3.7%). Comorbidities: diabetes 56%, hypertension 90.7%, dyslipidemia 65%, overweight 29.2% and obesity 38.7%. The average response time was 91 hrs. (range 1- 173). In total, 7.954 patients (62.6%) were referred to PHCs with recommendations, without requiring transfers to another center. In turn, 4.751 patients (37.4%) required face-to-face nephrological evaluation (58.1% high priority for CKD in stages 4-5). The relevance of the consultations according to the nephrologist's evaluation was considered high 23.1% and median 49.3%. Conclusions: The implementation of TN as a public policy has made it possible to facilitate expeditious access, evaluation and timely treatment of patients with CKD from urban and rural PHCs and prioritize face-to-face care by a nephrologist for those with greater risk or severity. Most of the patients evaluated (62.8%) were referred to PHCs, optimizing the limited space and high demand of face-to-face care per specialist. During the Covid-19 pandemic period, the use of TN was restricted but allowed continuity of control of patients with CKD and decongest PHCs and emergency care centers. Future studies should evaluate the impact of TN in the follow-up of patients screened with CKD, especially in stages 3-5, the decrease in travel-related CO2 emissions due to reduced displacement, the level of patient´s satisfaction/PHCs teams, and the evaluation effective cost of this care modality. No conflict of interest